2年後の改定、複数科の再診料が争点に（医療介護ＣＢニュース）

【第99回】西澤寛俊さん(全日本病院協会会長)

　10年ぶりにネット(総額)でプラスとなる来年度の診療報酬改定。勤務医の負担軽減などから、今回は病院側に手厚かったものの、病院団体が要望していた入院基本料の底上げには至らなかった。また、外来の財源枠があらかじめ決まっていたため、病診の再診料統一をめぐる議論が紛糾し、複数科の再診料の検討も見送られた。中央社会保険医療協議会(中医協)の委員を務める全日本病院協会の西澤寛俊会長は、2年後の改定では複数科の再診料が争点になると強調する。西澤会長に来年度改定の評価と、中医協の今後の在り方などについて聞いた。(敦賀陽平)

■来年度改定、「大病院には非常によかった」

―来年度の報酬改定をどのように評価していますか。

　ネットでプラスになったことは評価したいと思います。本音を言えば、もう1ケタぐらい付くのではないかとの期待を持っていました。民主党のマニフェスト(政権公約)などで、われわれ(医療者側)にかなり大きな期待を持たせたなと。ただ、税収の伸び悩みなどを考えると、厚生労働省の政務三役は頑張ったと思います。
　病院全体を見ても、いい改定だったと言えるでしょう。特に救急、産科、小児科などがあり、かなり高度な手術をやっている大病院にとっては非常によかった。中小や慢性期医療を担っている病院への恩恵はそれほど大きくありませんが、過去10年の状況を考えると、かなり改善されたと思います。

―外来と入院の財源枠が初めて示されましたが、これをどのようにとらえていますか。

　社保審(社会保障審議会)の基本方針があり、内閣で改定率が決まっていた上、入院の財源枠の中でも4000億円は急性期医療といった縛りもあった。これは非常にやりづらかったですね。もう少し自由度があってもよかったと思います。決して、単純に分けられる話ではありません。われわれ、病院経営者はトータルで判断しなければならないので、改定に関してもバランスを考えますから。

―政権交代で中医協人事が難航し、改定の議論が1か月遅れましたが、その影響はありましたか。

　影響は非常に大きかったですね。もっと議論の時間が欲しかった。もともと、中医協で改定の議論がスタートするのは遅いのに、それがさらに遅れた。今回、社保審の医療部会と医療保険部会がいつもより早く開かれましたが、結果として、その意味がなくなってしまった。細かい部分では、もっと議論すべき点もあったのかなと。基本方針にのっとって各項目を評価する前に、もう少し基本的な議論があってもよかったと思います。
　一つの象徴が、再診料だったのではないでしょうか。ほとんど議論しないまま、「この財源枠の中でどうするか」というところから始まったのは、やはり不満が残ります。再診料は、外来の点数の技術料の最たるものです。「技術料とは何なのか」「そこに何が入っているのか」という議論が必要だったと思う。また、最終的に全体の財源で決まるのはやむを得ないにしても、その財源自体、われわれは絶対的に少ないと考えているわけですから、それを共通の認識にした上で、議論するなり点数を付けるというのが筋ではないでしょうか。これらの議論が抜けてしまったのは、すごく残念だと思います。

―日本医師会の執行部の委員が外れたことについて、どのようにお考えですか。

　前回改定までは、日医を中心に全体の流れがほとんど決まっていました。ただ、それはよい面もあったと思います。早い段階から診療側で議論をして、ある程度の考えをまとめてから、中医協の議論に臨むことができましたし、お互いの考え方もよく分かっていた。しかし、今回は「ぶっつけ本番」のような形になったので、そういう意味では、これまでとは違いましたね。最初は議論がどう進むのか非常に不安でしたが、(診療側の)新しい先生方はしっかりした見識を持った方ばかりで、非常にいいチームだったと思います。

■明細書の無料化、「冷静な議論があってもよかった」

―来年度から、病院(200床未満)の再診料が9点上がる一方、診療所は2点下がります。200床以上の外来診療料は点数が据え置かれましたが、再診料をめぐる議論を振り返っていかがですか。

　わたしたちは入院と外来、トータルで考えました。外来だけを見ると、「どうして200床未満だけで、200床以上は点数が付かなかったのか」という話になりますが、トータルで考えると、入院は200床以上に重点的に付いている。中小病院は、救急もあまり高度なことはやっていませんし、難しい手術もそれほど多くありません。産科や小児科をしているところも少ないので、入院ではあまり評価されないことになる。だから、外来でその分を配慮してもらったということです。外来の財源枠は400億円と決まっていたので、全体のバランスを考えた上で、外来診療料については見送らざるを得ませんでした。

―レセプト(診療報酬明細書)並みの明細書の窓口での発行が、来年度から原則として無料になります。

　きちんと議論ができなかったという意味では、これも悔いが残ります。もう少し冷静な議論があってもよかったのではないでしょうか。われわれが毎回明細書を出す必要はないのではと主張すると、情報を隠そうとしていると取られてしまった。それがすごく残念ですね。方法論として、どれだけの患者さんが望んでいるのかというデータと議論があってもよかったと思います。ただ、これは中医協ではなく、社保審の医療保険部会で議論すべきだったのかもしれません。

―日本病院団体協議会(日病協)の要望のうち、入院基本料の大幅な引き上げは実現しませんでしたが、一方で、急性期の病院に対する看護補助者への加算が新設されました。

　すべての入院基本料の底上げにはなりませんでしたが、14日以内の入院早期の加算を22点引き上げたほか、10対1に「一般病棟看護必要度評価加算」として、1日5点の算定を認めるなど、加算である程度は評価されたと言えます。また、急性期病棟への看護補助者の配置を評価する「急性期看護補助体制加算」も新設されました。この算定期間は14日までですが、かなり点数が付いています。そういう意味では、限られた財源の中で、厚労省なりに考えたと思っています。

―療養病棟入院基本料の点数が、看護配置と重症度に応じて2段階になります。

　これまでは20対1も25対1も同じ点数で、医療区分で大きく差がついていました。20対1の要件として、患者さんの8割以上は医療区分2、3なので、その分で人件費が出るという考え方です。今回は看護職員や看護補助者の配置だけでなく、患者さんの重症度を考慮した点数になりました。一つの考え方としてはいいと思いますね。ただ、付いた点数をどう評価するかは別で、それが実際のコストに見合っているかと言えば、若干ずれています。

―来年度から、現在の調整係数に代わる新たな機能評価係数が25%導入されますが、これを含め、DPCをめぐる議論をどう評価しますか。

　調整係数を廃止することは前回の改定で決まったわけですから、新たな機能評価係数に関する議論そのものはよかったのではないでしょうか。
　ただ、DPC評価分科会の議論を聞いて、現在の調整係数を新たな機能評価係数に代えるのは至難の業だという印象を持っています。来年度の改定では、6項目を係数として導入することが決まりましたが、「救急医療」は他の項目とは少し性質が異なります。患者さんの数で決めるわけですから、ちょっと違うような気もします。「地域医療」については、基本的な考え方はいいんですが、要件は今後さらに検討する必要があると思います。来年度から段階的に導入されるので、その過程を検証し、それを基に議論することで、さらにいい係数になるのではないでしょうか。もちろん、今のDPC自体も、まだまだ改善の余地があるので、並行して議論する必要があると思っています。

―看護職の月平均夜勤72時間以内の要件(72時間ルール)については、72時間ルールのみを満たせない場合の入院基本料の減額を20%に抑える緩和措置が設けられます。この算定期間をめぐっては、最終的に公益裁定となりました。

　わたしたちが72時間ルールの廃止を求めたのは、「本当に困っている。何とかしてほしい」との看護の現場の声があったからです。ただ、これについては感情論になってしまい、議論にならなかったような気がします。
　入院基本料の減額には、看護職の人員が基準を下回った場合と、72時間ルールのみが満たせない場合の2つのケースがあります。今回は72時間ルールのみが満たせない場合でしたが、それを理解していない委員もいて、議論が一部ぐちゃぐちゃになっていました。一定の措置はあるものの、要件が満たせなくなって、特別入院基本料575点まで一気に下がれば、病院がつぶれるわけですよ。どこも頑張っているけれど、できないから少し何とかしてほしいと。一気に殺さないでくれというだけなんです。今回の緩和措置で少し余裕ができたので、特に夜勤ができる看護師さんが少ない地方の病院は助かるのではないでしょうか。
　ただ、基準以上の人員が要るわけですから、どのような勤務体系を組むかは、医療機関に任せてほしい。患者さんを第一に考え、看護師さんも働きやすい方法を現場で考えるわけですから、72時間を強要するのはおかしいと思います。

■社保審を含めた「中医協改革」を

―日病協の要望書では、患者が複数科を受診した場合、2科目以降の再診料も算定できるよう求めていました。今回は外来の財源枠があらかじめ決まっていたため、診療所側に配慮して見送った形となりましたが、2年後の改定ではこれが争点となるのでしょうか。

　なるでしょうね。ただ、これにはかなりの財源が必要です。病院の再診料を1点上げた場合、影響額は約20億円ですが、200床以上の外来診療料を含めると、約40億円になります。病院の再診料を現行の60点とし、2科目以降を半分の30点と仮定すると、すべての患者さんが2科目を受診した場合、単純計算では1200億。その半分で600億、3分の1でも400億円必要です。外来の財源が400億の段階で、既に付けられないと思いました。かといって、2科目以降が10点では、「そんな点数だったら…」という話になると思うんです。だから、今回は議論できませんでした。ただ、次回は必ず実現したいと思っています。ただ、財源がなければ不可能なので、大幅なアップを要求していこうと思っています。

―診療側は答申後の記者会見で、「中医協改革」を主張していました。民主党もそれを掲げていますが、今後、中医協はどう在るべきだとお考えですか。

　2006年度の改定から、基本方針は社保審の医療部会と医療保険部会で決まっています。それ以来、中医協の役割は非常に狭まったと感じていますが、同時に、われわれはその枠の中でしか議論できないと考え過ぎているとも思っています。ですから、医療部会と医療保険部会を含めた上で、「中医協はどう在るべきか」という議論が必要ではないでしょうか。逆に言うと、医療部会と医療保険部会がもっと変わる必要があるということです。あそこが変わらない限り、中医協も変わらないと思います。


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